Выписываем полис самостоятельно

* Срок действия полиса

c по включительно

* Страхователь

Ф.И.О. (название организации) Адрес
      город улица дом кв
 
Идентификационный код   Дата рождения Документ льготника
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Водительское удостоверение Водительский стаж с года
  серия номер      

* Транспортное средство

Тип Марка, модель  Место регистрации
Номерной знак Номер кузова  Год выпуска 

* Особенные условия использования

Используется как такси?
Подлежит обязательному
тех. контролю?
К управлению допущены лица
со стажем меньше 3-х лет?

 Примечание

 * Контактный телефон